Leben bis zum Umfallen

Leben bis zum Umfallen – Gesundheitliche Benachteiligung von Menschen ohne Schrift.  (Beitrag ist zuerst im Alfa-Forum Frühjahr 2013/ Nr. 82 erschienen)

Am 1. Dezember 2012 wurde von der VHS Bielefeld – zusammen mit dem Landesverband der Volkshochschulen von NRW und gefördert vom Ministerium für Schule und Weiterbildung des Landes NRW (MWS) – ein Fortbildungstag zum Thema „Gesundheitsorientierte Grundbildung“ ausgerichtet.  Dabei wurde auf den Vorerfahrungen und Produkten des Bielefelder Fortbildungstages „SALUS“ für Unterrichtende aufgebaut, der in 2010 ebenfalls vom MWS gefördert wurde. Auch durch andere Vorläuferprojekte und Projektaktivitäten verfügt die VHS Bielefeld über Expertise im Themenfeld: Mit dem ESF-Projekt „Alphabetisierung-Grundbildung-Gesundheit“ stand das Thema bereits in den Jahren 2007 und 2008 im Fokus des Grundbildungsbereichs. In 2012 wurde von der VHS Bielefeld ein Expertise-Workshop in Klagenfurt im Rahmen des Projekts „Alpha-Power im Gesundheitswesen“ der Kärntner Volkshochschulen durchgeführt. Bei all diesen Aktivitäten wurde immer wieder deutlich, wie wichtig der Zugang zu Gesundheitsressourcen für den Zugang in die Arbeitswelt und für den Erhalt der Beschäftigungsfähigkeit ist. Für das Individuum haben unzulängliche Schriftsprachkompetenzen fatale Folgen, denn autonome Gesundheitsentscheidungen können nicht getroffen werden.

Funktionale Analphabeten arbeiten in besonders gesundheitsbelastenden und unfallträchtigen Branchen (s.u.). Ihre unzureichenden Schriftsprachkompetenzen erhöhen beide Gefährdungspotentiale ganz erheblich, weil sie kaum Zugang zu gesundheitserhaltenden Informationen und Maßnahmen haben, und weil sie Sicherheitsvorschriften, Gefährdungshinweise, Ge- und Verbotsschilder nicht lesen können. Hinzu kommen psycho-somatische und psychische Probleme, die meist Resultat jahrelanger Stressbelastung sind: Angst vor Entdeckung als Analphabet, vor schriftsprachlichen Anforderungssituationen und vor sozialer Stigmatisierung, belastende und konfliktbeladene Lebensumstände wie Wohnenge, Geldprobleme, Isolation, Beziehungsprobleme wegen der Schriftsprachprobleme u.a..

Krank machend sind vor allem Belastungsfaktoren, die aus ökonomischer, kultureller und sozialer Armut hervorgehen. Insbesondere die medizinisch-epidemiologische Lebenslaufforschung gibt wichtige Hinweise auf den engen Zusammenhang von sozialer Benachteiligung und gesundheitlicher Ungleichheit (vgl. Dragano 2007, S. 18 ff). Dragano spricht im Zusammenhang von gesundheitlicher Ungleichheit im Lebenslauf von einer „Addition der Gefahren“:

„Im ungünstigsten Fall addieren sich die Belastungen verschiedener Lebensstationen, und im Ergebnis steht eine regelrechte ´Belastungskarriere`. Da Kinder aus unteren sozialen Schichten nicht nur ein Risiko für frühe Schädigungen haben, sondern auch in späteren Lebensphasen häufiger sozial vermittelten gesundheitlichen Belastungen ausgesetzt sind, kann es mit der Zeit zu einer Ansammlung von Risiken kommen. Es wird daher von einem ´Kumulationsmodell`oder einem Modell der ´Risikoketten`gesprochen.“ (Dragano 2007, S. 24)

Diese Risiken können sich wechselseitig verstärken: Soziale Benachteiligungen machen krank, und Krankheit oder gesundheitsriskantes Verhalten können wieder selbst zu sozialem Abstieg beitragen.

Solche „Risikoketten“ finden sich häufig in den Biografien von funktionalen Analphabeten, die im Rahmen der Erstgespräche an Volkshochschulen erfasst werden:

  • massive entwicklungs- und gesundheitsstörende Mangelerfahrungen schon im Kindheits- und Jugendalter, oft auch traumatischer Art ohne weitergehende Aufarbeitung (von der fehlenden Unterstützung durch die Eltern über Verwahrlosung bis hin zur körperlichen und seelischen Misshandlung)
  • Belastungen existenzieller Art („Ich kann den Bus nicht bezahlen“, „Ich habe kein Geld mir die Zähne machen zu lassen“, „Ich kann die Schulsachen für mein Kind nicht bezahlen“, „Ich habe keine Handschuhe usw.)
  • Sich summierende Mehrfachbelastungen (Geldsorgen, Krankheit, Abhängigkeit, Isolation, Arbeitslosigkeit usw.)
  • Multifaktorielle Langzeitbelastungen (viele Jahre Leben in Angst vor Enttarnung durch Partner, Kinder, Freunde, Arbeitgeber, Kollegen u.a.; Angst vor Verlust der eingeweihten Vertrauensperson; Langzeitarbeitslosigkeit oder Kurzzeitbeschäftigungen über lange Zeiträume in unterbezahlten oder unsicheren und sozial gering geschätzten Beschäftigungsverhältnissen u.a.).

Eine Folge solch lang andauernder Mehrfachbelastungen sind negative Kognitionen und Emotionen. Es fehlt an Zutrauen in die eigenen Handlungsmöglichkeiten und die Gestaltung des eigenen Lebens. Es fehlt damit an einer positiven Einschätzung der eigenen Selbstwirksamkeit. Die negative Einschätzung von Selbstwirksamkeit ist aber selbst wiederum ein starker gesundheitlicher Risikofaktor, vor allem in Verbindung mit Angst.  Eine negative Einschätzung der Selbstwirksamkeit verstärkt u.a. auch Stresserleben (vgl. dazu Schwarzer/ Jerusalem 2002).

Neben den unzulänglichen Schriftsprachkompetenzen trägt auch die negative Einschätzung von Selbstwirksamkeit dazu bei, dass gesundheitliche Ressourcen nicht genutzt werden (können). So erreichen funktionale Analphabeten nicht die unterste Ebene von Health Literacy – die funktionale Ebene:

„Die funktionale Ebene bezieht sich auf die Lese- Schreibkompetenz einer Person, welche es ihm/ ihr ermöglicht, im Gesundheitssystem zu existieren. Auf einer funktionalen Ebene sind Personen befähigt, einfache Informationen zur Gesundheit zu lesen, sich z.B. schriftlich einfach auszudrücken und das Gesundheitssystem zu benutzen.“ (Health Care Communication Laboratory, 2005, S. 6)

Dies ist für funktionale Analphabeten jedoch nicht möglich!

Erschwerend kommt hinzu, dass Menschen in relativen Armutslebenslagen kaum über Motivation für Gesundheitsthemen verfügen, wie man z.B. aus der Auswertung von Aufklärungskampagnen zu gesunder Ernährung weiß:

„In Haushalten, in denen tägliche Routinen von der Beschaffung ausreichender Nahrungsmengen bestimmt sind, die billig und lagerfähig sind, begleitet von der Monotonie: Kartoffeln, Nudeln, Margarine, billige Wurstwaren, Gemüse in Dosen werden Produkte gesunder Ernährung zu Luxusartikeln. Je länger die Armut das Leben der Familien bestimmt, umso geringer wird das Interesse an entsprechenden Botschaften“ (Heindl 2007, S.36).

Der fehlende Zugang zu Gesundheitsinformationen und Gesundheitsressourcen führt –mit Bezug zur Arbeitswelt – zu vermehrten Arbeitsausfällen, zu länger dauernden Arbeitsausfällen (da bei nicht adäquater Behandlung chronische Erkrankungen drohen) und zu geringerer Belastbarkeit am Arbeitsplatz. Damit geht die Gefahr einher, den Arbeitsplatz zu verlieren bzw. durch die gesundheitlichen Schädigungen – manchmal auch schon in jüngeren Jahren – arbeitsunfähig zu werden.

Gesetzliche Kranken- und Unfallversicherungen haben die Bedeutung von Gesundheitsprävention für den Arbeitsplatz und am Arbeitsplatz erkannt. So arbeiten sie beispielsweise in der „Initiative Gesundheit und Arbeit“ (iga) zusammen, um arbeitsbedingte Gesundheitsgefahren zu erkennen, Präventionsansätze für die Arbeitswelt zu entwickeln und für die Arbeitspraxis nutzbar zu machen.

In der „iga“ arbeiten der BKK Bundesverband, die Deutsche Gesetzliche Unfallversicherung (DGUV), der AOK-Bundesverband und der Verband der Ersatzkassen e. V. (vdek) zusammen (www.iga-info.de). Ziel der iga-Projekte ist es, die Beschäftigungsfähigkeit derjenigen Menschen möglichst langfristig zu erhalten, die unter besonders belastenden Bedingungen arbeiten. In diesen Berufen erfolgt besonders häufig eine Aufgabe des Berufs aus gesundheitlichen Gründen. Bei diesen Berufen spricht man daher von Berufen mit begrenzter Tätigkeitsdauer. Dabei spielen nicht nur die hohen Arbeitsbelastungen, die in der Tätigkeit selbst liegen, eine entscheidende Rolle, sondern auch soziale Belastungen:

„ELKELES et al. (2000) identifizierten als Prädiktoren für die Berufsaufgabe aus gesundheitlichen Gründen hohe Arbeitsbelastungen in der Arbeitsaufgabe, der Arbeitsumgebung, der Arbeitsorganisation, mentale und soziale Belastungen sowie

einen niedrigen sozialen Status, eine niedrige berufliche Position,

ein hohes Arbeitstempo bzw. Zeitdruck und eine starke Konkurrenz

durch Kollegen.“ (http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga_Report_17-3_Mein_naechster_Beruf_Reinigungskraefte.pdf, S.7, 16.01.2013)

In der leo Studie zum funktionalen Analphabetismus wurden nachfolgende Branchen ermittelt, in denen funktionale Analphabeten arbeiten (vgl. Grotlüschen/ Riekmann 2012, S.146):

Branchen, in denen funktionale Analphabeten vertreten sind

Bauhilfsarbeiter (Gebäude)                                                  56% Betroffene

Führer von Erdbewegungs- u.ä. Maschinen                    46%

Hilfskräfte, Reinigungspersonal in Büros, Hotels etc.               40%

Transport- und Frachtarbeiter                                      34%

Personenkraftwagen-, Taxi- und Kleinlastwagenfahrer             32%

Hausmeister, Hauswarte und verwandte Berufe                       30%

Hilfsarbeiter in der Fertigung                                       29%

Gärtner, Saat- und Pflanzenzüchter                              28%

Köche                                                                       27%

Maler, Tapezierer und verwandte Berufe                                26%

Fahrer schwerer Lastkraftwagen                                            25%

Klempner, Rohrinstallateure                                                 24%

Baumetallverformer und Metallbaumonteure                          23%

Kellner und Barkeeper                                                16%

Laden- und Marktstandverkäufer u. Vorführer                         15,1%

 

In vielen dieser Branchen – gerade im Bereich der Helfertätigkeiten – finden sich die Determinanten von begrenzter Tätigkeitsdauer:

„KÖCHLING (2000) nennt als Determinanten von begrenzter Tätigkeitsdauer u. a. schweres Heben und Tragen, Zwangshaltungen, Nacht- und Schichtarbeit, häufige Ortswechsel, negative Arbeitsumgebungseinflüsse, eine hohe Anzahl an Überstunden, konstante Überforderung durch Zeitdruck, Taktzeiten, geringe Autonomie sowie hohe Konzentrationsanforderungen.“

http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga_Report_17-3_Mein_naechster_Beruf_Reinigungskraefte.pdf, S.7, 16.01.2013

Diese Determinanten wurden von der „iga“ in Untersuchungen u.a. nachgewiesen für die Branche der Reinigungsberufe und des Straßen- und Tiefbaus, beides Branchen, in denen funktionale Analphabeten stark repräsentiert sind.

http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga_Report_17-3_Mein_naechster_Beruf_Reinigungskraefte.pdf, 16.01.2013

http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga_report_17_Mein_naechster_Beruf_Bau_2011.pdf, 16.01.2013

Hinzu kommen andere belastende Arbeitsbedingungen, die auch wiederum typisch sind für die Arbeitsfelder, in denen funktionale Analphabeten gemäß leo Studie tätig sind. Das Beispiel der Gebäudereinigungsbetriebe kann aufgrund unserer Erfahrungen mit Kursteilnehmern an Volkshochschulen in NRW auch auf die anderen Arbeitsbereiche –eben vor allem im Helferbereich – übertragen werden:

„Die aktuelle und zukünftige ökonomische Situation von Gebäudereinigungsbetrieben

ist meist unsicher, Arbeitsverträge sind häufig nur befristet oder es besteht ein Zeitarbeitsverhältnis. Wenn Qualifikationen oder aufgrund von hoher Arbeitslosigkeit

in der Region geeignete Alternativen fehlen, erschwert das einen schnellen Berufswechsel sowie die Forderung nach mehr Lohn und besseren Arbeitsbedingungen. Zu möglichen Belastungsfaktoren gehören außerdem die fehlende (ausreichende) Vertretung ihrer

Interessen (durch Betriebsrat, Gewerkschaften) und Verwaltungsfehler, z. B. Fehler bei Gehaltsabrechnungen, keine Kostenübernahme von Arbeitskleidung oder verschlechterte Bedingungen bei Anschluss-Arbeitsverträgen.“

http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga_Report_17-3_Mein_naechster_Beruf_Reinigungskraefte.pdf, S.16, 16.01.2013

Ausdrücklich wird hier benannt, dass bei fehlenden Qualifikationen die schlechteren Arbeitsbedingungen beibehalten werden müssen, diese aber eigentlich aus gesundheitlicher Sicht nicht lange ausgehalten werden können.

Die „iga“ entwickelt Präventionsmaßnahmen im Sinne von Verhältnis- und Verhaltensprävention. Dabei heißt es bei der auf das Individuum bezogenen Verhältnisprävention:

„In Bezug auf Strategien der Verhaltensprävention wurde….die Eigenverantwortung für den Erhalt von Gesundheit und Leistungsfähigkeit sowohl im Arbeitshandeln als auch im außerbetrieblichen Kontext betont.“

http://www.iga-info.de/fileadmin/Veroeffentlichungen/iga-Reporte_Projektberichte/iga_report_17_Mein_naechster_Beruf_Bau_2011.pdf, S.22, 16.01.2013

Und genau hier scheitern funktionale Analphabeten, da ihnen der Zugang zu Gesundheitsinformationen und Gesundheitsressourcen aufgrund unzureichender Schriftsprachkompetenz fehlt. Vor allem scheitern sie in mehrfacher Hinsicht:

  • einmal weil sich ihr Gesundheitsstatus durch die Benachteiligung weiter verschlechtert,
  • weil sie dadurch ihre Arbeit eher aufgeben müssen,
  • weil sie wegen des schlechten Gesundheitsstatus eher keine neue Arbeit finden,
  • und weil sie aufgrund der mangelnden Schriftsprachkompetenz auch nicht für andere, weniger belastende Tätigkeiten qualifiziert werden können, die zudem höhere Literacy-Level erfordern.

Gerade autonome Gesundheitsentscheidungen werden immer wichtiger. In den Gesundheitszielen des Landes Nordrhein-Westfalen 2005-2010 wird besonders hervorgehoben, dass die Gesundheitskompetenz und die Gesundheitsverantwortung der Bürgerinnen und Bürger gestärkt werden müsse. Dies ist jedoch bei schriftsprachunkundigen Menschen nicht möglich. Funktionale Analphabeten sind in allen Bereichen des Gesundheitswesens benachteiligt: in der Prävention, im Bereich der kurativen Medizin, in der Rehabilitation und in der Pflege. In allen diesen Bereichen sind Gesundheitsinformationen in der Regel schriftsprachbasiert: vom Präventionsangebot der Krankenkassen in Form einer Kursbroschüre, über Beipackzettel, Schreiben zur Risikoaufklärung vor medizinischen Behandlungen, Therapieplänen in einer Reha-Maßnahme bis hin zum höchst komplexen Schriftverkehr bei der Beantragung von Pflegehilfsmitteln oder für die Durchsetzung eines pflegegerechten Wohnungsumbaus. Einige Beispiele:

  • Bei der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung wird abgefragt, ob eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden soll (keine Kassenleistung). Eine Informationsbroschüre dazu wird der Patientin überreicht. Sie soll aufgrund der Informationen entscheiden.
  • An Frauen über fünfzig Jahre erfolgt regelmäßig eine Einladung zum Mammografie-Screening; dies erfolgt jedoch in Form eines schwer zu lesenden zweiseitigen DIN-A4 Briefes.
  • Eine umfangreiche zahnärztliche Behandlung steht bevor. Der kompliziert aufgebaute Kostenvoranschlag muss gelesen werden können. Informationen über alternative, kostengünstige Lösungen müssen eingeholt werden. Risiken von preiswerten Behandlungen müssen eingeschätzt werden können. Das Internet als schriftsprachbasiertes Informationsmedium kann bei unzureichenden Lesekenntnissen jedoch nicht dazu genutzt werden. Beim Fehlen sozialer Netzwerke sind auch mündliche Informationsquellen nicht nutzbar.
  • In der Folge eines Schlaganfalls erfolgt in der Regel auch eine Ergotherapie. Ein Großteil der Übungen ist jedoch schriftsprachbasiert (Lückentexte ergänzen, Wörter aus Wortgruppen als nicht dazugehörig identifizieren, Reime vorlesen und ergänzen, eigene Sätze schreiben usw.).
  • Nach der Diagnose Diabetes Typ 2 soll auf Anraten des Arztes ein Diabetestagebuch geführt werden. Eine Broschüre informiert zusätzlich über geeignete und ungeeignete Lebensmittel, Mengen und Kohlehydrate usw.
  • Bei der Aufnahme in ein Krankenhaus müssen Entscheidungen getroffen werden, welche Behandlungen – z.B. im Fall von Komplikationen – durchgeführt werden sollen oder auch nicht. Informationen und Formulare dazu sind in der Regel schriftsprachbasiert.
  • In 2013 werden alle Bürgerinnen und Bürger in Deutschland Informationen zum Thema Organspende erhalten und zu einer aktiven Entscheidung aufgefordert werden. Auch diese Informationen werden schriftsprachbasiert sein.

Therapiepläne, Essensauswahl, Medikamentenerläuterungen, Belehrungen, Anträge, Formulare zur Befreiung von der Schweigepflicht und eine Fülle von anderen schriftsprachlichen Anforderungen im Gesundheitswesen sind von funktionalen Analphabeten nicht zu bewältigen. Damit können sie keine eigenverantwortliche  Rolle übernehmen, und sie sind von Mitwirkungsmöglichkeiten weitgehend ausgeschlossen. Für sie ist das Gesundheitswesen nicht transparent. Patientensouveranität ist für sie nicht gegeben. Damit können sie auch ihre Gesundheitsverantwortung in und für die Arbeitswelt nicht wahrnehmen. Mit dem Verlust des Arbeitsplatzes oder eintretender Erwerbsunfähigkeit verschärfen sich die gesundheitlichen Risiken wiederum noch mehr.

Folgerungen:

  • Gesundheitsorientierte Grundbildung muss zu einem wesentlichen Bestandteil von Grundbildung und Alphabetisierung werden.
  • Kursleiter benötigen Fortbildungen und Trainings im Themenfeld Gesundheitsprävention, um als kundige Mediatoren wirken zu können.
  • Materialien und Medien zur Gesundheitsinformation müssen sprach- und lesevereinfacht werden.
  • Health Professionals – ob Pflegepersonal, Ärzte oder Therapeuten – müssen im Themenfeld sensibilisiert werden. Ein ersterer Schritt dazu ist z.B. der von Anders/ Döbert entwickelte Erkennungswegweiser für Health Professionals (Download über www.alphabetisierung.de).
  • Es bedarf fundierter Projekte, in denen Vertreter der Gesundheitswissenschaften, der Gesundheitskommunikation, der Alphabetisierung/ Grundbildung und Lernende gemeinsam Materialien erarbeiten, die autonome Patientenentscheidungen für alle Menschen ermöglichen.

Quellen:

Anders, Markus (2009) Analphabetismus und Gesundheit. Die Auswirkungen des funktionalen Analphabetismus auf den Gesundheitszustand. In: Bundesverband Alphabetisierung und Grundbildung e.V. (Hrsg.): Alphabetisierung und Gesundheit. ALFA-Forum. Zeitschrift für Alphabetisierung und Grundbildung, Frühjahr 2009, Nr. 70, S.14-15

Bundesverband Alphabetisierung und Grundbildung e.V. (Hrsg.): Alphabetisierung und Gesundheit. ALFA-Forum. Zeitschrift für Alphabetisierung und Grundbildung, Frühjahr 2009, Nr. 70

Bundeszentrale für politische Bildung (Hrsg.) (2007): Aus Politik und Zeitgeschichte. Gesundheit und soziale Ungleichheit. Heft 42/2007, Bonn

Döbert, M./ Hubertus, P. (2000): Ihr Kreuz ist die Schrift. Analphabetismus und Alphabetisierung in Deutschland. Stuttgart: Ernst Klett Verlag GmbH

Döbert, M. (2009): Alphabetisierung-Grundbildung-Gesundheit. In: Bundesverband Alphabetisierung und Grundbildung e.V. (Hrsg.): Alphabetisierung und Gesundheit. ALFA-Forum. Zeitschrift für Alphabetisierung und Grundbildung, Frühjahr 2009, Nr. 70, S.8-12

Grotlüschen, A. / Riekmann, W. (Hrsg.): Funktionaler Analphabetismus in Deutschland. Ergebnisse der ersten leo. – Level-One-Studie. Münster 2012, Waxmann

Health Care Communication Laboratory (2005): Denkanstösse für ein Rahmenkonzept zu Health Literacy. Forschungsbereich Health Literacy: Health Care Communication Laboratory, Università della Svizzera italiana. Lugano, Schweiz

http://www.gesundheitsfoerderung.ch/pdf_doc_xls/f/gesundheitsfoerderung_promotion_staerken/Grundlagen_Wissen/HealthLiteracy.pdf

Heindl, I. (2007): Ernährung, Gesundheit und Soziale Ungleichheit. In: Bundeszentrale für politische Bildung (Hrsg.) 2007, S.32-38

Stefan Hradil (2001): Soziale Ungleichheit in Deutschland. Opladen.

Jerusalem, M. (Hrsg.)/ Hopf,D. (Hrsg.): Selbstwirksamkeit und Motivationsprozesse in Bildungsinstitutionen. Weinheim: Beltz 2002,  (Zeitschrift für Pädagogik, Beiheft; 44

Stark, W. (2003): Empowerment. In: Leitbegriffe der Gesundheitsförderung. Editiert von BZgA

Schwarzer, R./ Jerusalem, M. (2002): Das Konzept der Selbstwirksamkeit.  In: Jerusalem, M. (Hrsg.)/ Hopf,D. (Hrsg.): Selbstwirksamkeit und Motivationsprozesse in Bildungsinstitutionen. Weinheim: Beltz 2002,  (Zeitschrift für Pädagogik, Beiheft; 44; S. 28-53)

http://de.wikipedia.org/wiki/Sozial_bedingte_Ungleichheit_von_Gesundheitschancen